JavaScriptin tulee olla päällä.
This page requires JavaScript.
Den sida kräver JavaScript.
Ansökan om specialsimkort
Hakijan tiedot
Efternamn
Alla förnamn
Personbeteckning
Adress
Postnummer
Postanstalt
Telefon
Motiveringar
Välj en
Fibromyalgi, diagnos M79.0, M79.7
CP-skada, diagnos G80
Höft- eller knäprotes
Handikappat barn
Sömnapné
Progressiv sjukdom i centrala nervsystemet, diagnos G10-G13
Vårdmodell för kronisk depression
Dystoni
Dysfasi, diagnos F80.1 eller F80.2
Cancer, diagnos högst 10 år
Muskelsjukdom, diagnos G70-G73
Motorisk utvecklingsstörning, diagnos F82
Utvecklingsstörning
Tillstånd efter polio
Grund för användning av assistent
Vid behov välj en
?
Utvecklingsstörning
Epilepsi
CP-skada
Dysfasi
Synskada
Handikappat barn
Barn under 10 år som uppfyller grunderna för beviljande. Om barnet är t.ex. 8 år, har man rätt att använda assistentkort i två år.
Någon annan grund beroende på prövning, om sjukdomen eller handikappet förutsätter det.
Ytterligare information
Ytterligare information
Bilagor
Till ansökan bör ett läkarintyg som är i kraft bifogas (endast från den diagnos som är motiverad)
Annan bilaga 1 (endast från den diagnos som är motiverad)
Annan bilaga 2 (endast från den diagnos som är motiverad)
Inlämnas senare
Läkarintyg (kopia)
Annan bilaga
Annan bilaga
Metod för leverans av saknade bilagor
Jag accepterar användningen av uppgifterna i behandlingen av den specialsimkortsansökan.
Tietojen lähetys
Genom att skicka in formuläret,
sökanden accepterar användningen av uppgifterna vid handläggningen av en specialsimkortsansökan.
