Erityisuimakorttihakemus

Hakijan tiedot

Sukunimi

Etunimet

Henkilötunnus

Lähiosoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Puhelin

Tarvittaessa valitse yksi ?

Kehitysvamma

Epilepsia

CP-vamma

Dysfasia

Näkövamma

Vammainen lapsi

Alle 10-vuotias myöntämisperusteet täyttävä lapsi. Jos lapsi on esim. 8-vuotias,avustajakortin käyttöön on oikeus kahdeksi vuodeksi

Muu harkinnanvarainen, jonka sairaus tai vamma sitä edellyttää.

Hakemuksen yhteyteen tulee liittää voimassa oleva lääkärintodistus (vain perusteluna olevasta diagnoosista)

Muu liite 1, vain perusteluna olevasta diagnoosista

Muu liite 2, vain perusteluna olevasta diagnoosista

Toimitetaan myöhemmin

Lääkärintodistus (kopio), vain perusteluna olevasta diagnoosista

Muu liite 1, vain perusteluna olevasta diagnoosista

Muu liite 2, vain perusteluna olevasta diagnoosista

Puuttuvien liitteiden toimitustapa

Hyväksyn tietojen käytön erityisuimakorttihakemuksen käsittelyssä.

Lähettämällä lomakkeen, hakija hyväksyy tietojen käytön erityisuimakorttihakemuksen käsittelyssä.